無料相談・ご予約

※予約日付は1営業日以上あけてください※
申し訳ございませんが、前日でも予約希望として選択できる仕組みとなっております。
確定ではありませんので、何卒よろしくお願い致します。

    歯ならびについて気になっていることや、治療に際して不安に思うことなども自由にご相談ください。

    ご相談内容をお選びください


      ※矯正治療のための検査は有料となります。

    診療希望日

    第一希望日(日にち / 時間帯)

    第二希望日(日にち / 時間帯)

    日・水・第1土曜・第2~5月曜 祝祭日休診
    受付時間:午前10時~12時・午後2時30分~5時
    予約状況により、ご希望にお応えできない場合がございます。
    ※当院からご連絡させていただき診察日決定となります。

    治療を必要とする方の
    お名前
    必須

    治療を必要とする方の
    フリガナ
    必須

    生年月日必須

    性別

    保護者様のお名前

    相談内容

    メールアドレス必須

    メールアドレス再入力必須

    ドメイン指定受信をされている方へのお知らせ

    携帯の場合、こちらからのご連絡が届かない事例がございますので、できるだけPCメールやGmailのアドレスをご入力下さい。
    携帯アドレスを入力された方で迷惑メール対応をされている場合は、当院のメールドメイン「e-kawakami.jp」が受信出来るようにメール設定をお願い致します。

    ※「@」の直前に「. 」(ドット)が使用されているアドレスや、「. 」(ドット)が連続して使用されているアドレスはメールが届かない場合がございます。

    電話番号必須

    ご紹介の有無

    写真の添付



    携帯やデジカメで歯並びなどの写真を添付できます。

    ※正面、横、裏の3点の写真をお送りください。

    写真は必須ではありません。

    (携帯の方、及びお問い合わせフォームから写真を送信できない方はinfo@iwasa-kyosei.jpまで。)

    上記内容でお間違えなければ「確認する」ボタンをクリックしてください。

    お問い合わせ後、翌診療日までには連絡を差しあげていますが、極めてまれにメールでの連絡がとれない事がございます。
    当院からのご連絡がない場合は、大変ご面倒をおかけしますがお電話等でお問い合わせください。
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